编号
院士工作站建设
申 请 书
申请企业
（盖章）
法人代表
申请时间
中科清研（北京）科学技术研究院 印制
二〇二三年五月
填写说明及要求
一、填写前请仔细阅读申请通知，并根据文件中有关申请条件，按要求认真填写。
二、填写内容应实事求是、内容详实、文字精炼。
三、本表用A4纸双面打印，于左侧加封面装订成册，并需提供Word电子文档。本表内有关栏目内容填写空间不够的，可在电子版中自行调整，顺次下移填写。
四、对本表内容或其他需要补充说明的，可另附页说明。
五、申请企业除需提供申请表一式5份外，还需提供以下附件各5份：
（一）企业简介，重点技术开发内容。
（二）获得国家、省、市级奖项和相关品牌荣誉称号的证明材料。
（三）建有省、市级以上工程（技术）研究中心、重点实验室、企业技术中心、博士后科研工作站等研发载体的证明材料。
（四）建站目的以及院士专家与企业合作项目的详细资料（发展前景、预期经济和社会效益分析）并附合作协议。
（五）企业工作站管理办法。
附件材料用复印件上报，并加盖企业印章。附件应单独装订，版面大小与申请表相同。
（六）所有材料评审结束后，不予退还。
承 诺 书
经核实，本表中所填数据准确，情况介绍与实际情况相符。本人及企业对所填的数据和情况介绍的真实性负责。
申请企业法人代表（签字）：
年 月 日
申请企业（盖章）：
1
企业情况
1、企业基本信息 |
企业名称 |
| 法人代表 |
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企业网址 |
| 成立时间 |
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所属行业 |
| 注册资金 | （万元） | 上年末员 工总人数 |
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联系人 |
| 手机 |
| 邮箱 |
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地址 |
| 邮政编码 |
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2、企业经营、研发经费情况 |
上年度 | 销售收入 （万元） | 销售利润 （万元） | 纳税总额 （万元） | 投入研发经费 （万元） |
20 年 |
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3、企业研发实力 |
□国家级企业技术中心或研发中心 □ 省级企业技术中心或研发中心 □ 博士后工作站 □ 通过国家和国际组织认证的实验室 □ 其他 研发机构人数 其中：博士人数 硕士人数 大学本科人数 大专学历人数
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4、预计院士工作站运行支持情况 |
工 作 站 年 研 发 经费投入（万元） |
| 技术合作合同签约时间 |
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年 预 计 运 行 经 费 （万元） |
| 办 公 场 所 面 积（㎡） |
| 工作站专职研发人员数（人） |
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二、工作站创新团队情况
1、进站院士资料 |
姓名 |
| 性别 |
| 出生 年月 |
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专业类别 |
| 研究方向 |
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联系地址 |
| 邮政编码 |
|
联系邮箱 |
| 联系电话 |
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院士简介 |
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在工作站中主要工作内容 |
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2、工作站特聘专家情况 |
姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 学位 |
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专业及研究方向 |
| 工作单位 |
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在团队中 的作用 |
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姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 学位 |
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专业及研究方向 |
| 工作单位 |
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在团队中 的作用 |
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姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 学位 |
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专业及研究方向 |
| 工作单位 |
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在团队中 的作用 |
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姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 学位 |
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专业及研究方向 |
| 工作单位 |
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在团队中 的作用 |
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姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 学位 |
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专业及研究方向 |
| 工作单位 |
|
在团队中 的作用 |
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姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 学位 |
|
专业及研究方向 |
| 工作单位 |
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在团队中 的作用 |
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3、企业主要研发人员 |
姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 学位 |
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专业及研究方向 |
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在团队中 的作用 |
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姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 学位 |
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专业及研究方向 |
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在团队中 的作用 |
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姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 学位 |
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专业及研究方向 |
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在团队中 的作用 |
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姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 学位 |
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专业及研究方向 |
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在团队中 的作用 |
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姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 学位 |
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专业及研究方向 |
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在团队中 的作用 |
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姓名 |
| 性别 |
| 出生年月 |
| 学位 |
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专业及研究方向 |
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在团队中 的作用 |
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三、推荐评审意见
（一）所在县区科协审核、推荐意见 |
（盖章） 年 月 日 |
（二）所在地级市科协审核、推荐意见 |
负责人签字： 年 月 日 |
（三）院士专家工作站建设协调小组审批 |
（盖章） 年 月 日 |
